勞保爭議案例分析2025｜44%傷病給付申請被拒原因與成功要素
勞保傷病給付是勞工在因傷病無法工作期間的重要經濟保障，但許多勞工對申請資格條件不甚了解，導致權益受損。本文將詳細解析2025年勞保傷病給付的申請資格條件、審核標準、常見申請問題及解決方案，幫助您正確評估申請資格並順利獲得給付。
📋 申請資格條件總覽
🏥 基本條件
住院治療（詳見
🔗 住院診療第4天起申請流程）
不能工作4日以上
未取得原有薪資
📄 投保資格
具有勞保被保險人資格
或退保後一年內
因保險事故發生
🏥 醫療證明
醫師診斷證明
載明傷病名稱
及不能工作期間
詳細申請資格條件說明
基本申請資格要件
根據勞工保險條例第33條及第34條規定，申請勞保傷病給付必須同時符合以下基本條件：
- 被保險人身分要求
- 具有勞工保險被保險人身分
- 或退保後一年內因保險事故致傷病
- 投保薪資須依實際薪資申報
- 傷病醫療要求
- 住院診療（普通傷病限住院期間）
- 或門診治療（限職業傷病且經醫師認定不能工作）
- 須有正式醫療院所之診療紀錄
- 不能工作認定
- 不能工作期間達4日以上（前3日為等待期）
- 經醫師診斷確認無法從事工作
- 不得有任何工作事實（包含部分工時）
- 薪資損失證明
- 未能取得原有薪資或薪資減少
- 需提供薪資損失相關證明文件
- 公司照付全薪者不符申請條件
申請資格審核標準
勞保局審核重點
勞保局在審核傷病給付申請時，會重點檢視以下項目以確認申請人資格：
| 審核項目 | 審核重點 | 常見問題 |
|---|---|---|
| 投保資格 | 檢核傷病發生時是否具備勞保被保險人身分 | 退保後發病 |
| 醫療證明 | 診斷書內容完整性、醫師資格 | 診斷書不符規定 |
| 不能工作 | 醫師診斷與實際工作狀況一致性 | 診療期間仍有工作 |
| 薪資損失 | 比對傷病前後薪資狀況 | 公司照付薪資 |
| 申請時效 | 確認申請時間符合5年請求權時效（詳見 🔗 5年時效救濟途徑） | 超過申請期限 |
資格認定爭議處理
⚠️ 常見資格爭議
- 退保後發病：需證明保險事故於加保期間發生
- 職業關聯性：職業傷病需證明與工作有因果關係
- 工作能力：部分工作能力與完全不能工作之認定
- 薪資標準：原有薪資認定標準及計算方式（參考 🔗 新增28,590元級距影響）
勞保傷病給付主要分為兩種：
- 普通傷病給付：因為一般生病或意外受傷
- 職業傷病給付：因為工作相關的傷害或職業病
這兩種給付的申請條件和金額計算方式都不一樣喔！詳細比較請參考 🔗 普通傷病給付和職業傷病給付兩種差異比較
申請條件大解析 📝
普通傷病給付條件
依勞工保險條例第33條規定，必須同時符合以下條件：
- 因普通傷害或普通疾病住院診療
- 不能工作
- 以致未能取得原有薪資
- 正在治療中
職業傷病給付條件
依勞工保險條例第34條規定，必須同時符合：
- 因執行職務而致傷害或職業病
- 不能工作
- 以致未能取得原有薪資
- 正在治療中
參照 113年度簡字第151號 判決所述：「勞工保險條例第34條係規定職業災害之保險對象、審查依據及職業災害傷病給付之法定請領要件，該要件為：1.因執行職務而致傷害或職業病。2.不能工作。3.未能取得原有薪資。4.正在治療中」
「不能工作」的法院見解 👨⚖️
什麼叫做「不能工作」呢？法院有明確的見解喔！
參照 113年度簡字第151號 判決所述：「所稱『不能工作，以致未能取得原有薪資』係指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始得謂『不能工作』，如被保險人工作能力雖有減低，但仍可從事一定之工作而取得原有薪資，此時」
簡單來說，就是你的工作能力必須減損到無法獲得原有薪水的程度。如果你還能做部分工作並領到薪水，就不符合「不能工作」的條件。
給付金額怎麼算？ 💰
普通傷病給付計算方式
依勞工保險條例第35條規定：
- 按平均月投保薪資半數發給
- 每半個月給付一次
- 以6個月為限
- 如果保險年資滿1年以上，最多可請領1年
職業傷病給付計算方式
依勞工保險條例第36條規定：
- 前12個月：按平均月投保薪資70%發給
- 超過1年後：減為平均月投保薪資50%
- 最長給付2年
實際案例計算 🧮
讓我們來看一個實際的例子：
假設小明的平均月投保薪資是30,000元，因為職業傷害需要休養治療：
前12個月的給付：
30,000元 × 70% = 21,000元/月
第13-24個月的給付：
30,000元 × 50% = 15,000元/月
如果小明休養了18個月，總共可以領到：
(21,000 × 12) + (15,000 × 6) = 252,000 + 90,000 = 342,000元
參照 99年度北勞小字第34號 判決中的計算案例：「依該條例第35條規定，被告應賠償之金額應為原告之平均月投保薪資即28,861元之半數發給6個月，共計86,583元【計算式：28,861元/2 x 6個月＝86,583元】」
申請時要注意的細節 🧐
等待期規定
傷病給付不是從第一天不能工作就開始給付喔！
- 普通傷病：自不能工作之第4日起發給
- 職業傷病：自不能工作之第4日起發給
需要準備的文件
- 傷病給付申請書
- 醫療機構開立的診斷證明書
- 薪資證明文件
- 存摺封面影印本
申請期限
記得要在5年內提出申請，超過時效就無法請領了！
常見問題Q&A ❓
Q1：如果公司還有發部分薪水，還能申請傷病給付嗎？
A： 可以！傷病給付是補足你因無法工作而減少的薪資差額。如果公司發的薪水低於原有薪資，還是可以申請差額部分。
Q2：傷病給付需要繳稅嗎？
A： 不需要！勞保給付屬於保險給付，不需要計入個人綜合所得稅。
Q3：如果同時符合職業災害和普通傷病，該申請哪一種？
A： 優先申請職業傷病給付，因為給付金額較高，給付期限也較長。
Q4：傷病期間如果兼職打工，會影響申請資格嗎？
A： 會！如果你還能從事其他工作並獲得收入，可能會被認定為「並非完全不能工作」，從而影響申請資格。
參照 113年度簡字第151號 判決所述：「如不符合前揭勞工保險條例第34條任何法定要件之一，即不符合請領規定」
Q5：傷病給付和公司給的病假薪資可以同時領嗎？
A： 原則上不行。傷病給付是補償因無法工作而損失的薪資，如果公司已經全額給付薪資，就不能重複請領。
結語：你的權益，自己爭取！ 💪
勞保傷病給付是勞工的重要保障，但很多人因為不了解而錯失了這項權益。記住，當你因傷病無法工作時，除了照顧好自己的身體外，也別忘了申請這項重要的經濟支援。
希望這篇文章能幫助大家更了解勞保傷病給付的申請要領。如果符合條件，記得及時提出申請，讓勞保在你最需要的時候提供實質的幫助！
貼心小提醒： 每個案件的具體情況不同，建議申請前可以先向勞保局諮詢，確認自己是否符合申請條件喔！
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